Leishmaniasis

Leishmaniasis är en parasitsjukdom som sprids av blodsugande sandflugor. Oavsett vilken av de många parasitarterna i släktet Leishmania det är som infekterar kroppen kallas sjukdomen leishmaniasis. Av de arter som ingår i släktet är det drygt 20 stycken som har påträffats i människor som drabbats leishmaniasis. Det finns dessutom ytterligare ett tiotal arter som vi vet kan infektera däggdjur men som än så länge aldrig påträffats i människor.

När parasiten väl har tagit sig in i kroppen kan den orsaka olika former av leishmaniasis, till exempel cutan leishmaniasis där det viktigaste symptomet är sår på huden och viscerial leishmaniasis där det istället är ett eller flera inre organ som skadas av parasiten.

Leishmaniasis är framförallt associerad med tropiska och subtropiska klimat, vilket inkluderar delar av Sydeuropa.

Flera olika arter av sandfluga kan sprida parasiten, bland annat Phlebotomus papatasi. Det är endast honorna som suger blod.

Finns det något vaccin mot leishmaniasis?

Nej, det går inte att vaccinera sig mot leishmaniasis.

Exempel på arter i släktet Leishmania som hittats i människor som drabbats av Leishmaniasis

• Leishmania aethiopica
• Leishmania amazonensis
• Leishmania chagas (Leishmania infantum)
• Leishmania donovani
• Leishmania major
• Leishmania mexicana
• Leishmania tropica
• Leishmania venezuelensis
• Leishmania viannia

Leishmania vianna förekommer i flera olika underater, såsom L.v. braziliensis, L.v. guyanensis, L.v. panamensis och L.v. peruviana.

Livscykeln

1. En infekterad sandfluga suger blod från en människa och överför parasiter. Parasiterna är i detta skede progmastigoter.
2. Människokroppens immunförsvar upptäcker att det har kommit in parasiter i blodet. Som reaktion skickar det en särskild sorts immunförsvarsceller som fungerar genom att äta upp patogener, till exempel bakterier. Denna taktik fungerar dock inte mot Leishmania-parasiterna – de har tvärt om lärt sig att dra nytta av den. När immunförsvarscellen äter upp parasiten dör parasiten inte, utan tar istället kontroll över immunförsvarscellen och transformerar den.
3. Progmastigoterna förvandlas till amastigoter och börjar föröka sig genom delning.
4. Hos vissa personer börjar det nu dyka upp symptom på parasitinfektion, till exempel sår på huden (cutan leishmanias) eller besvär orsakade av skador på inre organ (visceral leishmaniasis). Andra är fortfarande helt symptomfria trots att parasiterna snabbt ökar i antal inne i kroppen.
5. En sandfluga suger blod från den infekterade personen och får i sig amastigoter.
6. Inuti sandflugan omvandlas amastigoterna till progmastigoter i sandflugans tarmsystem. När de är redo migrerar de från tarmsystemet till sandflugans sugsnabel (proboscis).
7. Sandflugan suger blod från en människa och i samband med detta hamnar progmastigoterna i människans blod. En ny person har blivit infekterad och cirkeln börjar om igen.

I många delar av världen där leishmaniasis förekommer kan andra arter än människan som kan fungera som värddjur för parasiten. Hunddjur och gnagare brukar till exempel fungera bra, vilket innebär att man kan få kvar en reservoar av parasiter i omgivningen även om man skulle leta upp och isolera och behandla varenda infekterad människa i området. Försök att minska smittspridningen behöver därför omfatta mer än bara behandling av människor.

Obs: På den indiska subkontinenten har Leishmania donovan endast människan som värddjur.

Cutan leishmaniasis

När Leishmania-parasiterna orsakar sår på huden kallas det för cutan leishmaniasis. Detta är den vanligaste formen av leishmaniasis och det är vanligt att såren läker även utan behandling. Behandling rekommenderas dock, eftersom det finns en risk för att obehandlad cutan leishmaniasis orsakar mucosal leishmanias där slemhinnor angrips. Platsen på huden där såret har varit kan också utveckla väldigt mycket ärrvävnad om såret tillåts läka ut på egen hand utan behandling.

Vid cutan leishmaniasis brukar det ta lång tid mellan infektionstidpunkten och de första symptomen. När man väl börjar få ett sår på huden är det därför lätt hänt att man inte kopplar ihop det med den där semesterresan till tropikerna som man kom hem ifrån för flera veckor eller månader sedan.

Utan framgångsrik behandling mot leishmania-parasiterna kommer såret att utvecklas över tid, och det kan ändra både karaktär och storlek. Hur pass smärtsamt såret är kan också variera rejält – från smärtfritt till mycket smärtsamt.

En vanlig utvecklingsgång för såret är att det startar som en knöl på huden som sedan blir till en ”vulkan” med en sårig öppning längst upp. Öppningen blir som en vulkankrater omgärdad av en förhöjd kant. Kroppen kan försöka läka såret genom att göra en sårskorpa över krateröppningen.

När immunförsvaret reagerar på såret kan det hända att den eller de lymfkörtlar som befinner sig närmast svullnar upp. Ett sår på vänster arm kan alltså göra att man blir svullen i vänster armhåla, och så vidare.

Utan behandling kan det ta flera månader eller till och med år innan såret läker.

Vid misstanke om cutan leishmaniasis kan läkaren ta ett prov från såret för att studera i mikroskåp eller använda för parasitkultur.

Det gamla svenska namnet på cutan leishmaniasis är orientböld.

Mucocutan leishmaniasis

Om parasiten orsakar skador på en slemhinna kallas det för mucosal leishmaniasis. Vanliga angreppspunkter är slemhinnan i munnen, halsen eller näsan. Mucosal leishmaniasis är betydligt ovanligare än cutan leishmaniasis. Ibland uppstår den mucosala varianten efter att patienten länge har gått med obehandlad cutan leishmaniasis. Det förekommer till och med att såren efter den cutana varianten har hunnit vara läkta i flera år innan den mucosala varianten plötsligt uppträder.

Många av de Leishmania-arter som kan orsaka cutan leishmaniasis hos människan orsakar aldrig mucocoutan leishmaniasis. Det är framförallt i Latinamerika som det finns arter som angriper slemhinnorna.

Visceral leishmaniasis

Visceral leishmaniasis är ett samlingsnamn för leishmaniasis där ett eller flera av de inre organen angrips av parasiterna, till exempel lever, mjälte och/eller ryggmärgen.

Det går ofta lång tid (månader eller år) mellan smittotillfället och de första symptomen på visceral leishmaniasis, och även när symptom uppträder kan det vara svårt att få rätt diagnos eftersom symptomen är sådana som kan orsakas av många olika hälsoproblem. Exakt vilka sypmtom man får beror på vilket organ som är drabbat, och när två eller flera organ drabbas samtidigt kan det vara svårt för läkaren att inse att det rör sig om samma bakomliggande orsak.

Vid misstanke om visceral leishmaniasis kan läkaren ta ett benmärgsprov för att studera i mikroskåp eller för parasitkultur. Blodprov kan användas för att leta efter antikroppar mot leishmaniasis.

Utan framgångsrik behandling kan visceral leishmaniasis leda till döden.

Exempel på symptom som kan uppträda vid visceral leishmaniasis:

• Feber
• Viktminskning
• Svullenhet i det angripna organet
• Anemi
• Leukopenia
• Trombocytopenia

Hur botar man leishmaniasis?

De rekommenderade behandlingarna mot leishmaniasis beror bland annat på vilken art som orsakat sjukdomen, vilken sjukdomsform det rör sig om och hur allvarlig sjukdomen har hunnit bli. Behandlande läkare kommer också att vilja veta i vilken eller vilka geografiska regioner du kan ha utsatts för smittan, eftersom det påverkar vilka mediciner som är troliga att fungera bra mot parasiterna.

Det finns flera effektiva mediciner mot leishmaniasis som tyvärr har hög risk för biverkningar, och patientens allmänna hälsotillstånd och förmåga att kunna hantera biverkningarna spelar därför in för vilken behandling som är optimal.

Exempel på mediciner som används mot både cutan, mucosal och visceral leishmaniasis är Amphotericin B deoxycholate, Pentamidine isethionate och Miltefosine. Paramomycinsulfat (Aminosidine) och Liposomal amphotericin B brukar däremot bara sättas in när det rör sig om visceral leishmaniasis. Liposoma amphotericin B ges som dropp direkt in i en ven.

Två läkemedel som det tyvärr har utvecklats stor resistens mot är Sodium stibogluconate och Meglumine antimoniate. Sodium stibogluconate har använts sedan mitten av 1900-talet och i vissa delar av världen är resistensgraden numera så hög att de flesta läkare där undviker att förskriva det. Det finns dock gott om exempel på områden där medicinen fortfarande har en hög verkningsgrad, så det gäller att utröna var någonstans patienten har fått i sig parasiterna. Sodium stibogluconate injiceras in i en ven eller muskel.

Exempel på brett verkande anti-parasitmedel som kan ges oralt är ketoconazole, intraconazole och fluconazole.

Kylterapi och värmeterapi

Alla behandlingsexempel här ovanför är medicinska behandlingar, men det förekommer också att cutan leishmaniasis behandlas med kylterapi eller värmeterapi. Kylterapi innebär att såret utsätts för flytande kväve. Värmeterapin sker med radiovågor.

Hur du minskar risken att drabbas av leishmaniasis

Det finns inte något vaccin mot leishmaniasis.

Till skillnad från till exempel malaria finns det inte heller någon medicin som rekommenderas att ta i förebyggande syfte för att undvika att bli smittad när man befinner sig i områden där det finns risk för leishmanias.

Förebyggande åtgärder måste därför inriktas på att inte bli biten av smittade blodsugande sandflugor.

Undvik delar av världen där leishmaniasis förekommer

Den mest effektiva metoden för att undvika leishmaniasis är att undvika att besöka de delar av världen där leishmaniasis förekommer. Detta är dock en ganska dramatiska teknik eftersom leishmaniasis existerar i över 90 länder runt om världen. Man måste till och med undvika vissa länder här hemma i Europa eftersom leishmaniasis förekommer i delar av Sydeuropa. Leishmaniasis förekommer också i delar av Afrika, Asien (inklusive Mellanöstern), Sydamerika, Centralamerika och Nordamerika. I Nordamerika är det framförallt i Mexiko som leishmaniasis uppträder, men det finns exempel på personer som har blivit smittade i södra USA, bland annat i Texas och Oklahoma.

Undvik att befinna dig där det finns blodsugande sandflugor

En mindre drastisk metod för den som vill resa runt i världen utan att bli smittad av leishmaniasis är att undvika områden där det finns blodsugande sandflugor. Det är vid blodsugandet som parasiten överförs.

Tyvärr förekommer sandflugor i många olika miljöer, från öknar till regnskogar.

Generellt sett är leishmaniasis vanligare på landsbygden än i städerna, men finns kombinationen blodsugande sandflugor + smittade människor eller andra värddjur i en stad riskerar man att bli smittad även där.

Undvik att bli biten av sandflugor

Många av de råd som gäller för att undvika blodsugande myggor fungerar även för att minska risken att bli biten av sandflugor.

• Skydda huden med kläder som sandflugan inte kan ta sig in i eller bita igenom. Minimera glipor, till exempel genom att stoppa in tröjan i byxlinningen och inte ha en knäppt skjorta där sandflugorna kan smita in mellan knapparna.
• Applicera anti-insektsmedel på oskyddad hud och vid zoner där det finns risk att kläderna glipar. Anti-insektsmedel som innehåller DEET brukar vara effektivt mot sandflugor.
• Var extra vaksam under de delar av dygnet då sandflugehonorna är som mest aktiva. Sandlflugehonor suger helst blod från skymning till gryning. Dagtid är de mer passiva. De kan suga blod även dagtid, till exempel om du råkar kliva in och störa dem där de vilar, men de är inte lika troliga att aktivt flyga omkring och försöka hitta någon att suga under dagen.
• Sov under ett finmaskigt myggnät som är inpregnerat med anti-insektsmedel, till exempel pyrethroid. Det är viktigt att myggnätet är finmaskigt eftersom sandflugor är mindre än myggor. Inspektera myggnätet innan du går och lägger dig så att du upptäcker eventuella revor och hål. Applicera nytt anti-insektsmedel i god tid innan det gamla slutar fungera effektivt.

  Ett alternativ är att sova i ett slutet rum med luftkonditionering som gör att sandflugorna inte trivs.

• Det finns långtidsverkande anti-insektsmedel som man kan spreja sin bostad och områden kring bostaden med för att göra det ogästvänligt för sandflugor.

Obs! Att det finns sandflugor i ett område innebär inte per automatik att det säljs bra anti-insektsmedel och finmaskiga myggnät där, så det kan vara bra att ta med så man inte står utan när det behövs.